O tratamento da asma depois do GINA 2019

O GINA (Global Initiative for Asthma) é um dos principais documentos que orientam decisões clínicas no mundo. Fundado em 1993 e atualizado anualmente, o GINA é a principal referência no manejo da asma do mundo.

A edição 2019 do GINA trouxe uma mudança profunda no tratamento da asma leve, mudando uma prática que já tinha décadas de história. Foi uma verdadeira revolução baseada em evidências no manejo da doença.

SABA para resgate

Por mais de 50 anos, o tratamento padrão para asma leve, o Step 1 do GINA, era o uso de agonistas beta-2-adrenérgicos (SABAs) inalatórios para “resgate”.

Ou seja, o paciente usava a bombinha de salbutamol (um exemplo de SABA, também conhecido como Aerolin) sob demanda, quando sentia que estava tendo uma crise asmática.

E essa foi a mudança mais importante do GINA 2019: o guideline não recomenda mais o uso de agonista beta-2-adrenérgico inalatório isolado no tratamento da asma leve!

A asma “leve”

Segundo os updates do GINA, até 37% dos pacientes em crise asmática, 16% dos pacientes com asma quase fatal e até 20% dos adultos que falecem devido a asma tinham poucos sintomas (menos de uma vez por semana) nos três meses anteriores ao evento.

Ou seja, uma porcentagem significativa dos pacientes que são internados ou morrem devido a asma tem “asma leve”.

Isso significa que a ausência de sintomas frequentes não significa que o risco de crises graves inexiste. Um paciente asmático bem controlado, com poucos sintomas no dia-a-dia, mesmo assim pode apresentar crises graves, com risco de óbito.

As duas faces da asma

A face pública da asma, o lado da asma que todo mundo conhece, é a crise asmática. 

A fisiopatologia da asma aguda inclui broncoespasmos que dificultam ou impedem agudamente o fluxo de ar no pulmão do paciente. É uma condição gravíssima, que pode levar ao óbito.

O tratamento dessa condição inclui o uso de broncodilatadores: medicamentos que “abrem” as vias aéreas e permitem o fluxo de ar para dentro e fora dos pulmões.

O broncodilatador mais usado nas crises agudas era (até ano passado) o agonista beta-2-adrenérgico de curta ação (o que chamamos de SABA: short-acting beta-2 agonist).

Broncodilatadores de curta ação de resgate fazem muito bem o que queremos que eles façam: permitem que os pacientes respirem e não morram. Quando o paciente está em casa e começa a tossir ou sentir dificuldade para respirar, ele usa o remédio e logo melhora. Show de bola!

O problema é que os pneumologistas e pediatras perceberam que o uso de broncodilatadores isoladamente também tinha um lado ruim.

Porque a asma não é apenas broncoconstrição. A asma também é uma inflamação crônica das vias aéreas, e nós sabemos que inflamações crônicas podem ter consequências deletérias a longo prazo.

Ou seja, não basta combater a broncoconstrição. É necessário combater a inflamação da via aérea também.

O lado ruim dos broncodilatadores inalatórios

Os pesquisadores perceberam que o uso regular de SABAs trazia alguns downsides:

  • downregulation de receptores beta: quando você usa muito um agonista exógeno de determinado receptor, o corpo tende a diminuir a quantidade desses receptores nos tecidos para compensar essa “hiperatividade”;
  • hiper-responsividade rebote: é como se as crises ficassem cada vez mais intensas ao longo do tempo;
  • resposta diminuída ao broncodilatador: talvez pela downregulation dos receptores, a pessoa cria alguma “resistência” ao SABA;
  • aumento da inflamação eosinofílica da via aérea.

Outro problema, talvez menos intuitivo, é que as pessoas sentem que usar o broncodilatador sob demanda lhes dá total controle sobre sua doença, enquanto o uso diário dos outros medicamentos (principalmente os corticoides inalatórios) parece desvinculado do estado de doença (pois o paciente usa o remédio sem estar sentindo nada de ruim e tampouco sente nada de bom depois do uso).

Por esse motivo, os pacientes que tinham indicação de tratamento contínuo acabavam não aderindo a ele, preferindo usar apenas os broncodilatadores durante as crises.

Assim, eles abriam mão dos corticoides inalatórios, os principais medicamentos para combater a inflamação crônica das vias aéreas pela asma.

Uma solução muito aguardada

Os especialistas do GINA fizeram questão de deixar claro que buscavam uma alternativa para o uso exclusivo de SABAs no Step 1 há muito tempo: pelo menos desde 2007.

Por anos, os estudiosos buscaram patrocínio para fazer um estudo com um novo tratamento. Finalmente, em 2014 começaram os estudos batizados SYGMA, cujos resultados foram publicados em 2018 e embasaram as mudanças do GINA em 2019.

As novas recomendações

Considerando tudo que foi dito sobre a fisiopatologia da asma, as limitações dos SABAs isolados e os resultados dos estudos SYGMA, a nova diretriz do GINA para tratamento de asma Step 1 é:

  • todos os pacientes (adultos e adolescentes) com asma devem receber corticoides inalatórios para reduzir o risco de exacerbações graves;
  • o corticoesteroide pode ser administrado na forma de tratamento de manutenção (diário) ou na forma de resgate (junto com o formoterol, um beta-agonista de efeito longo (LABA), mas com início rápido de ação).

O uso exclusivo de SABA no tratamento da asma não é mais recomendado!

O tratamento preferido da asma leve no Step 1 agora é a associação de corticoide inalatório (budesonida ou beclometasona) com formoterol.

***

Fonte: https://ginasthma.org/gina-reports/

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