Meu diário de médico #4

Faz muito tempo que eu estava pensando em fazer algo assim. A ideia é contar um pouco sobre os pacientes que atendo no dia-a-dia, seu caso médico e seu caso não-médico. 

Espero que isto contribua para minha formação, porque é sempre bom refletir sobre a prática. Espero também que seja uma leitura quase-literária e quase-técnica para os colegas médicos e estudantes que me acompanham (que são a maioria dos que me acompanham). Para os guerreiros não-médicos que me acompanham, espero refinar minha prosa de modo que a torne proveitosa também para vocês.

Todo feedback é bem vindo.

Textos anteriores: Meu diário de médico #1, #2, #3.

***

Uberlândia, 17 de dezembro de 2020.

Este pedido se repete bastante no consultório de medicina de família ou clínica geral:

— Quero fazer uns exames de rotina.

Você provavelmente já fez isso. Eu já fiz. 

Geralmente os “exames de rotina” incluem hemograma, glicemia de jejum, perfil lipídico (colesterol total e frações) e função renal (creatinina e ureia). Dependendo do dia, podemos incluir eletrólitos (desde os básicos sódio e potássio até os menos comuns cloro, cálcio e magnésio), provas de função hepática (bilirrubina total e frações, albumina, TAP), coagulograma, enzimas hepáticas e canaliculares (TGO, TGP, GGT e FA), desidrogenase lática, proteína C-reativa, procalcitonina, sumário de urina e, se brincar, até uma urocultura de brinde.

É o starter pack do check-up de rotina.

Acontece que esses exames não são indicados para rastreio de doenças em pacientes jovens, saudáveis, assintomáticos, sem fatores de risco específicos. Ironicamente, os exames que seriam realmente indicados às vezes são esquecidos: sorologias para sífilis, HIV e hepatite B.

Na prática, o que acontece é que geralmente o médico pede alguns daqueles exames, mesmo sem indicação formal. Afinal, a indicação formal é apenas um componente entre vários outros que influenciam a tomada de decisão médica e o plano de manejo do paciente — que envolve não apenas a decisão técnica do médico, mas também os desejos e anseios do paciente.

Além disso, é importante lembrar que esses exames não são indicados em pacientes jovens, saudáveis, assintomáticos e sem fatores de risco para doenças específicas. Um paciente obeso pode precisar de uma glicemia de jejum e uma paciente com história familiar de câncer de mama precoce pode precisar de uma mamografia ou ultrassom. Uma queixa vaga e pouco notável como “desânimo” ou “fraqueza” é motivo para pedir um hemograma e eventualmente outros exames.

Afora isso, os exames indicados “de rotina” para pacientes jovens, assintomáticos, sem morbidades e sem fatores de risco são:

  • Rastreio de câncer de colo de útero

O USPSTF (United States Preventive Services Task Force) recomenda o rastreio para mulheres entre 21 e 65 anos, com colpocitologia oncológica (Papanicolau) a cada três anos ou exames de amplificação do material genético do HPV (papilomavírus humano) a cada cinco anos (apenas para mulheres a partir dos 30 anos de idade que já fizeram a citologia oncológica previamente).

No caso do Brasil, o Ministério da Saúde (MS) recomenda o rastreio para todas as mulheres sexualmente ativas até os 65 anos de idade, mas enfatiza que a população-alvo do rastreio são mulheres a partir dos 25 anos de idade — antes disso, a incidência de lesões de alto grau é baixa e prevalecem lesões de baixo grau, que regridem espontaneamente após alguns mese sou anos.

Aqui, o rastreio é feito anualmente a princípio, e a frequência passa a ser trienal depois de dois exames consecutivos normais. O exame de rastreio é a colpocitologia oncológica (Papanicolau).

Em Uberlândia, recomenda-se o Papanicolau anualmente, mesmo quando os exames passados são negativos. É uma prática comum no Brasil a realização anual do exame. Ressalta-se que a repetição anual é desnecessária para a maioria dos pacientes que têm resultados prévios negativos, exceção feita a mulheres que vivem com HIV.

Nos últimos anos, a vacina contra HPV entrou no caléndario de vacinas do SUS. A vacina quadrivalente contra os sorotipos 6, 11, 16 e 18 está disponível para meninas de nove a 14 anos e para meninos de 11 a 14 anos. São duas doses. Para pacientes vivendo com HIV, a vacina está disponível dos nove aos 26 anos, e são necessárias três doses.

  • Rastreio de gonorreia e clamídia

O USPSTF recomenda o rastreio de gonorreia e clamídia em jovens de até 24 anos ou mais velhos com fatores de risco para essas infecções (múltiplos parceiros, sexo desprotegido etc.). O rastreio é feito com amplificação de material genético dos patógenos em materiais como urina, secreção cervical e secreção uretral. No Brasil, o MS não recomenda esse rastreio e na prática eu nunca vi.

  • Rastreio do vírus da hepatite B (HBV)

O USPSTF recomenda o rastreio da infecção pelo HBV em jovens e adultos em risco. Pacientes em risco são aqueles não-vacinados ou aqueles vacinados, mas nunca testados, que vivem em áreas com prevalência de soropositividade para o antígeno HBs (HBsAg) maior que 2%. O rastreio é feito com a dosagem do HBsAg. A decisão quanto à peridiocidade do rastreio para pacientes em risco contínuo (por exemplo, pacientes não vacinados que se expõem sexualmente constantemente) deve ser feito pelo médico assistente.

Recentemente, a PEBMED publicou um podcast comentando o rastreio das hepatites virais na população geral e citou o papel do anticorpo anti-HBc na detecção de pacientes que já tiveram contato com o vírus selvagem, mas se curaram (caso em que teriam HBsAg negativo, mas continuariam impedidas de doar sangue, por exemplo).

Para rastreio e diagnóstico, o MS recomenda a dosagem do antígeno HBs e do anticorpo anti-HBc total. Se positivos, exames extras são necessários para caracterizar a fase da infecção.

  • Rastreio do vírus da hepatite C (HCV)

O USPSTF recomenda o rastreio da infecção pelo HCV em todos os pacientes entre 18 e 79 anos. Pacientes de alto risco, especialmente usuários de drogas injetáveis, podem ser rastreados antes dos 18 e depois dos 79 anos. O exame indicado é a pesquisa de anticorpos anti-HCV, seguido pela pesquisa de HCV-RNA em caso de resultado positivo.

  • Rastreio de infecção pelo HIV

O USPSTF recomenda rastreio de infecção pelo HIV em todos os pacientes entre 15 e 65 anos, ou além dessas idades, se houver fatores de riscos específicos (especialmente uso de drogas injetáveis e sexo desprotegido com parceiros cujo status para HIV é desconhecido). O rastreio é usualmente feito com testes de detecção de anticorpos anti-HIV tipo 1 e tipo 2, mas testes para detecção do antígeno p24 também podem ser usados (são mais sensíveis nas primeiras semanas após o contágio, e creio que sejam mais caros).

A peridiocidade do rastreio deve ser avaliada pelo clínico. O USPSTF recomenda rastreio contínuo em pessoas que se expõem repetidamente, especialmente usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens. Para esses pacientes, os testes podem ser feitos tão constantemente quanto uma vez a cada três ou seis meses.

Os testes mais novos para detecção do HIV têm sensibilidade e especificidade próximas a 100%. Mesmo assim, um teste positivo sempre deve ser confirmado, e um teste negativo deve ser repetido após 30 dias em caso de suspeita clínica de infecção.

Saindo um pouco do papo técnico, eu adoro essa expressão, homens que fazem sexo com homens, por vezes simplesmente HSH. Eu ouvi isso pela primeira vez em uma aula de infectologia, exatamente sobre HIV/AIDS. De fato, esse termo surgiu no contexto da pandemia de HIV/AIDS. Disse o professor (curiosamente, homossexual) que esse termo surgira porque havia homens que faziam sexo com homens, mas não eram homossexuais. Ele citou o exemplo de presos, homens heterossexuais que acabam transando com homens devido às circunstâncias, mas que não se consideram homossexuais.

Eu gosto dessa denominação porque ela me parece muito prática e adequada. Quero dizer, eu não vejo sentido em trocar “homossexualismo” por “homossexualidade”, porque (pessoalmente) não vejo nenhuma diferença real entre os termos. “Homossexualidade” por “homoafetividade” pode ter algum sentido se for para distinguir pessoas que transam com pessoas do mesmo sexo de pessoas que apenas gostam de pessoas do mesmo sexo, mas na prática ainda me parece algo de pouca valia. Agora, o termo homens que fazem sexo com homens é bem diferente de homossexual, porque o último envolve aspectos sociais e culturais ausentes no primeiro.

É uma assertividade que eu acho bonita, principalmente no contexto do HIV na década de 90. Em meio a todo preconceito, é como se se retirasse toda a carga moral negativa associada aos gays naquela época, para benefício do paciente. É como se o médico dissesse: “O rótulo ‘homossexual’ não importa, porque eu não quero fazer julgamentos. Só importa se você tem comportamentos que aumentam suas chances de contrair o vírus”.

  • Rastreio de sífilis

Novamente, o USPSTF recomenda o rastreio de pessoas em risco para sífilis, especialmente homens que fazem sexo com homens e pessoas vivendo com HIV. O rastreio de pessoas sem fatores de risco parece não ser benéfico, por isso cabe ao médico decidir pela necessidade do rastreio de acordo com a epidemiologia da sua comunidade, incluindo a prevalência local e características do paciente. Fatores de risco incluem morar em metrópoles, ser homem com menos de 30 anos, ser profissional do sexo e ser de etnias minoritárias.

O rastreio é feito em duas partes, primeiro com um exame não-treponêmico (geralmente o VDRL) e depois com um exame treponêmico para confirmação diagnóstica (geralmente o FTA-ABS). Testes não-treponêmicos não são específicos para sífilis, e portanto é mandatória a realização de um teste treponêmico para confirmação diagnóstica.

Ressalta-se que o MS recomenda que a todo paciente com diagnóstico de infecção sexualmente transmissível sejam oferecidos testes para detecção de infecção por HIV, HBV e sífilis.

***

Para pessoas mais velhas, outros exames passam a ser indicados, incluindo rastreio de dislipidemias, câncer de mama, câncer colorretal e aneurisma de aorta. Mas isso é assunto para outro dia.

Ops! Acesso restrito!

O final deste texto é de acesso restrito aos assinantes do blog.

Assinantes são leitores que acreditam no valor do blog e contribuem para seu crescimento doando uma pequena quantia por mês. Em contrapartida, eles têm acesso a nosso conteúdo mais inteligente, ácido e polêmico.

Se você gosta do blog, considere ser um assinante. É só clicar no botão colorido aqui embaixo.

Se quiser ler este texto (ou outro material restrito) e não puder assinar o blog, mande um e-mail para nicolasteixeiracabral@gmail.com dizendo seu nome e o texto que deseja ler, e eu vou enviar uma cópia para você. Sem questionamentos, sem segundas intenções, quantas vezes forem necessárias.

O que você acha?

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s

Blog no WordPress.com.

Acima ↑