Por que receito cloroquina para COVID #2

A princípio, era para o texto terminar na primeira parte. Era para ser apenas um pequeno manifesto, mais poético do que técnico ou filosófico. Acontece que eu sou um profissional agora, e este texto envolve minha profissão e eu não quero correr o risco de ser mal interpretado na forma como conduzo minha vida profissional. Portanto, abaixo exponho mais pormenorizadamente a ética que me leva a concluir que receitar o kit COVID para os pacientes que o desejam é a conduta adequada no contexto atual de Uberlândia.

Os custos

Das respostas que obtive ao primeiro texto, mais de uma citou a questão do custo das medicações ao SUS. Cloroquina, ivermectina e azitromicina não são de graça, e quem paga todas essas drogas é o SUS, financiado pela sociedade brasileira. Prescrever essas drogas comprovadamente ineficazes, portanto, gera gastos desnecessários que são pagos com o dinheiro suado dos impostos dos brasileiros.

Eu concordo plenamente com isso. Inclusive, quero contar um caso real que aconteceu dia 25, durante um plantão. 

Uma paciente, jovem, saudável e assintomática se apresentou com PCR positivo de alguns dias atrás. Era o último dia de isolamento. Ela perguntou se podia voltar ao trabalho e pediu um novo teste para saber se ainda estava com o vírus. Eu expliquei que ela, afebril há alguns dias e no fim dos 14 dias de isolamento, não tinha indicação de realizar o teste novamente. Ela insistiu. Eu mantive minha posição, expliquei meus motivos e disse que eu não pediria o teste porque isso contribuiria para a ineficiência financeira do sistema. Dei alta e autorizei a volta ao trabalho. Ela foi embora, talvez contrariada, mas salva de um procedimento desnecessário, e o SUS ficou livre de pagar um teste caro e desnecessário.

Acontece que quem financia o SUS, como eu disse, é a sociedade brasileira, e a sociedade decidiu, por meio de seus representantes, em pleno Estado Democrático de Direito, que vai financiar essas drogas para todos os doentes com COVID-19 que as quiserem. Assim, o médico que descumpre tal mandamento está privando o paciente de um direito pessoal, sem resguardar nenhum direito coletivo (o bom uso do dinheiro do SUS), já que a sociedade decidiu que quer pagar pelos medicamentos.

É um gasto burro, mas o dono do dinheiro decidiu gastá-lo, e não é da seara do médico julgar isso em sua prática clínica. Podemos ser contra, podemos publicizar a irracionalidade por trás da decisão, podemos pressionar nossos representantes para que tomem decisões mais sonoras… Mas não podemos privar a sociedade de gastar dinheiro com o que ela quer, nem o indivíduo de receber um medicamento que a coletividade lhe garantiu.

Isso é bem diferente de uma tomografia de crânio sem indicação. Neste caso, se o paciente quer, mas não há necessidade médica, eu recuso o exame, pois o SUS não deve pagar procedimentos caros e desnecessários. Em regra. No caso do kit COVID, ele decidiu pagar.

Perceba que há (simplificadamente) duas partes interessadas aqui: o indivíduo, que quer receber a intervenção, e a sociedade (o SUS), que não quer pagar procedimentos desnecessários. O médico, com seu conhecimento técnico, toma decisões levando em conta ambos os interesses, para o maior benefício total do indivíduo e da sociedade.

A questão é que no caso específico do kit COVID em Uberlândia, a contenda foi sanada. Não há conflitos de interesse. O paciente quer tomar e a sociedade quer pagar, mesmo sendo burro, mesmo sem evidências, mesmo sendo provavelmente deletério. Não cabe ao médico ir contra e privar o paciente do que ele acha que é melhor para ele. Cabe ao médico apresentar as evidências, explicar os pontos nebulosos da discussão, orientar o sujeito, comunicar sua opinião e acatar o desejo final da sociedade e do indivíduo.

Cada um cuida de si mesmo. O médico é uma mão amiga, um técnico que recomenda e ajuda, não um juiz que manda. O médico é um agente da misericórdia, não da justiça.

Primum non nocere

Outro colega sugeriu que prescrever tais drogas feririam o princípio da não-maleficência: acima de tudo, não realizar dano.

Considerando que tais medicamentos são potencialmente deletérios, sua prescrição fere, sim, o princípio da não-maleficência. Mas isso não quer dizer necessariamente que sua prescrição é inadequada.

Primeiro, a rigor, todos os procedimentos médicos, de perguntar ao paciente “tudo bem?” a realizar uma intubação, são potencialmente maléficos. A potencial maleficência de uma conduta deve ser sempre medida em relação aos outros princípios éticos da medicina e segundo as características particulares do caso concreto.

Por exemplo, um toque retal é sempre maléfico. Tanto porque aumenta o tempo da consulta (maléfico para o paciente e para o sistema) como porque é extremamente desconfortável. Mas isso não me impede de fazê-lo em certos contextos, porque seu benefício para o paciente é maior do que seu malefício.

Mas esses não são os únicos princípios da ética médica. Há de se considerar ainda o princípio da autonomia: o direito do paciente de decidir sobre si mesmo.

Quando um paciente (adulto consciente responsável por si) chega com queixa de sangramento nas fezes, eu sempre pergunto se posso fazer um toque retal, pois há indicação. Se o paciente se recusar, cabe a mim orientá-lo sobre a importância do exame e acatar sua decisão.

É difícil colocar em palavras o quanto eu ficaria irado se um médico me fizesse um toque retal sem minha autorização, mesmo se eu estivesse morrendo sangrando pelo ânus (exceto em casos especiais, como incapacidade de decidir, emergência etc.). Não importa o quão beneficial seja o exame, se eu não quero e se eu decidi isso consciente e orientado, cabe ao médico seguir meu desejo. E ponto.

Da mesma forma, temos que levar em conta os princípios da ética médica em conjunto e aplicados ao caso concreto para analisar a prescrição do kit COVID.

A princípio, o kit COVID é potencialmente deletério e provavelmente não tem benefício clínico, ou seja, ele fere os princípios da não-maleficiência e da beneficência. Por outro lado, não prescrevê-lo fere o princípio da autonomia, caso o paciente o queira. Podemos considerar que o princípio da justiça estará intacto em ambas as situações, haja vista que a sociedade decidiu que está disposta a dispensar o medicamento para os doentes, caso queiram, e portanto não seria injusto prescrevê-los nem não prescrevê-los — isto não seria verdade no caso hipotético da tomografia, cujo pedido seria injusto (com o SUS, a sociedade, e todos os outros pacientes), se realizado sem indicação.

Porém, no caso de um paciente que quer a medicação, não prescrevê-la (no contexto do kit COVID em Uberlândia) fere o princípio da justiça.

Imagine, por exemplo, um paciente pouco sintomático, mas extremamente angustiado pela doença. Ele testa positivo para COVID-19 e, mesmo quase sem sintomas, procura o médico para receber as medicações que ele acha que podem ajudar a prevenir complicações da doença, porque ele viu na televisão que todos os moradores de Uberlândia podem recebê-la. Ele sai de sua casa a pé de manhã, perdendo a oportunidade de passear com seu cachorro, como ele faz todo domingo de manhã. Ele pega um ônibus, pois hoje a UBSF não abre e ele tem que procurar uma UAI (pronto-atendimento). Ele paga o ônibus com trocados e chega ao seu plantão. Está tudo bem: saturação boa, sem esforço, frequência adequada, sinais vitais ótimos. Mas ele quer os remédios, porque ele “não quer arriscar”. Você explica a não-necessidade dos remédios, dá sua posição, recomenda que não os tome e diz que não tomaria se fosse você o doente.

Ele responde, olhando para baixo, esfregando as unhas, com a voz vacilante, como se falasse já arrependido do que está dizendo: “mas o doente sou eu”.

É possível verificar a desconsideração dos princípios da não-maleficência e da beneficência no caso da prescrição, mas também é fácil ver como a não-prescrição (neste contexto específico) é capaz de ferir os princípios da autonomia e da justiça.

Essa análise poderia se alongar muito, claro, considerando por exemplo a pequena magnitude do potencial maléfica da prescrição de tais medicamentos (verificado pelos mesmos estudos que verificaram sua ineficácia. Mas basta o resumo: a prescrição do kit fere o princípio da não-maleficência, mas isso não quer dizer necessariamente que ele não deve ser prescrito.

Evidências como meio, não fim

Eu adoro prevenção quaternária. É um dos assuntos que mais me fascinam na medicina. Adoro seu aspecto coletivo, que diz respeito a eficiência do sistema, tomada de decisões difíceis, uso racional de recursos escassos etc., e gosto mais ainda de seu aspecto individual: antes de mais nada, não causar mal. Aliás, eu já falei sobre isso no meu diário.

Isso tem muito a ver com a entropia, um conceito que conheci neste conto do Asimov. É engraçado como um assunto tão esotérico se aplica de forma tão perfeita em contextos tão diversos. A entropia é um conceito da física, famoso entre os amantes de astronomia, que diz respeito ao grau de desorganização de um sistema. 

Uma xícara quebrada, por exemplo, tem mais entropia do que uma xícara inteira, porque é mais desorganizada.

E nós sabemos, pela segunda lei da termodinâmica, que a entropia do universo está sempre aumentando. No começo, a singularidade era o estado mais organizado possível do universo. Depois do Big Bang, ele está cada vez mais caótico, mais desordenado.

Na vida prática, é simples perceber isso. Por exemplo, é muito mais fácil quebrar uma xícara do que consertá-la. E é muito mais fácil fazer um corte na pele do que restaurá-la. 

Ou seja, é muito mais fácil destruir do que construir. É mais difícil construir um muro do que destruí-lo. Pode ser difícil cortar uma árvore, mas não é nada comparado às dezenas de anos que ela levou para se erguer.

Igualmente, é mais fácil que uma substância exógena que ingerimos faça mal do que bem. Por isso selecionamos muito bem o que ingerimos: porque a maioria das coisas faz mais bem do que mal.

É o sentido único da entropia do universo: sempre mais desorganizado.

Por isso, nós médicos devemos ter muito cuidado com o que prescrevemos e até com o que fazemos: é muito fácil provocar dano, e muito difícil provocar benefício.

É por isso que Nassim Taleb, célebre crítico das ações tomadas pelos grandes órgãos de saúde desde o começo da pandemia, é um grande crítico da medicina intervencionista.

Esqueça cloroquina, ivermectina e azitromicina para COVID. Pense em autoexame de mamas, mamografias repetidas, tratamento para hipertensão leve, rastreio de câncer de próstata, estatinas para prevenção primária: todas essas condutas têm evidências de que talvez seu malefício seja maior do que seu benefício. Talvez não seja a melhor evidência em alguns casos, mas é possível discutir a necessidade de todas essas intervenções.

Podemos ir além, mais longe que acima do além: às vezes, examinar o paciente é deletério: muitas vezes, o médico não precisa nem auscultar o paciente, e isso é baseado em uma revisão sistemática da Cochrane com n de 250 mil, muito maior do que a maioria dos estudos que verificaram a eficácia de drogas contra COVID (maior do que todos que conheço, em duas ordens de magnitude, no mínimo).

Ou seja, a evidência de que ir ao médico sem sentir nada faz mal parece mais robusta do que a evidência de que o kit COVID não funciona. Mas nenhum médico dispensa um paciente (mesmo assintomático, no ambulatório) sem pelo menos entrevistá-lo e examiná-lo.

Nem os que terminantemente se recusam a prescrever cloroquina por falta de evidências.

Precisamos ser humildes quando estamos falando de medicina baseada em evidências, e quem me conhece sabe que eu sou um defensor ferrenho do método científico e de sua aplicação às coisas humanas. A medicina baseada em evidências é um meio, não um fim. Devemos usá-la para pautar decisões racionais, orientar pacientes, criar políticas públicas eficazes e otimizar o sistema de saúde, mas não para unilateralmente decidir contra o que o indivíduo e a sociedade decidiram que querem.

Falando sobre isso ontem, eu usei o exemplo da homeopatia: eu acho burro, as evidências contra são elefantíacas, mas o SUS a oferece. Se um paciente pede um encaminhamento para o homeopata e o encaminhamento é compatível com o caso clínico, eu encaminho. O mesmo para psicanálise: não há boas evidências sobre benefício terapêutico para a maioria dos transtornos psiquiátricos, mas o SUS oferece e, se o paciente quiser, eu encaminho.

É um direito do paciente, chancelado pela sociedade, e não cabe ao médico privá-lo disso, mesmo que seja uma decisão ruim segundo a análise técnica do médico.

Outro exemplo são os antidepressivos, uma das classes de medicações mais prescritas do mundo. Stahl, uma das maiores autoridades do planeta em psicofarmacologia, afirma com todas as letras: “nós sabemos que funcionam, mas nos estudos clínicos elas não demonstram eficácia”.

De onde eu venho, o nome disso é “evidência nível D”: opinião de especialista.

(Não estou dizendo que antidepressivos não funcionam, nem que as únicas evidências são nível D. Provavelmente há estudos de menor qualidade (observacionais, pequenos, não-controlados etc.) que demonstram alguma eficácia. O argumento é: estudos clínicos não mostram benefício e, portanto, segundo a medicina baseada em evidências, o uso de antidepressivos é discutível (e é discutido, inclusive entre psiquiatras).)

Uma das decisões técnicas e institucionais que Nassim mais criticou, pelo que eu acompanhei no começo da pandemia, foi a recomendação da OMS de não usarmos máscaras (população em geral), porque seria ineficiente — e ele tem argumentos bastante convincentes. Ou seja, a própria OMS pode ter errado (provavelmente errou, repetidamente) em suas decisões científicas para o manejo da crise sanitária do novo coronavírus.

Isto é só um lembrete para que mantenhamos a dúvida. A medicina baseada em evidências é incrível, mas ainda falível. E, acima de tudo, ela é um meio, não um fim. Manter uma sociedade livre e democrática, que decide por si própria e que respeita a decisão de cada indivíduo sobre si próprio, mesmo quando a decisão contraria a recomendação técnica, é mais importante do que seguir evidências científicas.

Os princípios morais da autodeterminação são mais robustos do que todas as evidências científicas.