Meu diário de médico #6

Diários anteriores: Meu diário de médico #1, #2, #3, #4, #5.

Todo feedback é bem vindo.

***

Eu havia acabado de fazer o turno da manhã na enfermaria, com poucos pacientes, mas um deles muito grave, inclusive com uma PCR no meio da corrida de leitos. Pouco antes do final do trabalho, minha coordenadora manda mensagem perguntando se eu poderia ficar à tarde no PAM. Posso, claro.

Um dos primeiros pacientes é um jovem de uns 20 anos, alto, com sobrepeso, mas em ótimo estado geral e sem comorbidades. Referiu que havia três dias que tinha otalgia (dor de ouvido) em uma das orelhas. Uma prima estava apresentando o mesmo quadro, e ambos haviam nadado na casa de algum parente alguns dias antes. Negava drenagem de qualquer conteúdo pelo ouvido, negava sintomas sistêmicos e negava sintomas de vias aéreas superiores prévios ou atuais.

Ao exame físico, que se restringiu à otoscopia, à oroscopia e à ectoscopia geral, já que nem sempre é necessário fazer o exame físico completo do paciente, ele tinha membrana timpânica íntegra, translúcida, sem eritema nem abaulamentos nem qualquer outra alteração, nos dois ouvidos. No ouvido acometido, porém, a otoscopia revela uma mucosa feia, um pouco edemaciada, de coloração irregular, de superfície rugosa, muito diferente da mucosa do conduto auditivo externo do ouvido saudável, que era lisa e de cor uniforme. A oroscopia era normal.

Provavelmente, tratava-se de uma otite externa difusa aguda.

***

Nossas orelhas podem ser divididas em três partes: externa, média e interna. A orelha externa inclui o pavilhão auricular externo e o meato acústico, e termina na membrana timpânica.

Uma doença muito comum na pediatria é a otite média aguda (OMA), que é a inflamação (geralmente de origem infecciosa) da orelha média, e é um diagnóstico diferencial da otite externa difusa aguda. A OMA é a complicação mais frequente das infecções de vias aéreas na pediatria, em parte devido à tuba auditiva mais curta e mais horizontal das crianças em relação aos adultos, o que favorece a translocação de bactérias das vias aéreas para o ouvido médio. Ao exame físico, na OMA, a membrana timpânica fica hiperemiada, opaca e abaulada

Já a otite externa difusa é chamada de “ouvido de nadador” ou “tropical ear”, devido a seu link epidemiológico com áreas tropicais e com a prática de tomar banho em piscinas ou outras águas. A entrada de água no ouvido externo alcaliniza o meio, o que favorece o crescimento de certos patógenos.

Devido à sua idade, à história de banho em piscina, à história negativa para sintomas de vias aéreas superiores e ao exame físico, o diagnóstico clínico de otite externa difusa aguda foi feito. Tanto a OMA como a otite externa são de diagnóstico clínico, sem necessidade de exames complementares, a princípio.

O principal patógeno da OMA é o Streptococcus pneumoniae, grande colonizador de orofaringes e grande causador de pneumonias, meningites, sinusites e, claro, otites, sendo que o Haemophillus influenzae tem cada vez mais importância. A OMA é tratada com antibioticoterapia oral, sendo a primeira opção a amoxicilina (500mg, 8/8h, 7-10 dias), sendo aceitável incluir clavulanato, dependendo da epidemiologia. Macrolídeos e quinolonas são opções em caso de alergia a beta-lactâmicos: azitromicina (500mg ataque + 250mg 1x/dia, 4 dias) ou levofloxacino (750mg, 1x/dia, 5 dias). Casos selecionados de OMA não necessitam tratamento e podem ser apenas acompanhados.

Já o bicho clássico da otite externa é a Pseudomonas aeruginosa, enquanto o Staphylococcus aureus fica em segundo lugar. O tratamento é feito com antibioticoterapia local, além de limpeza do meato acústico, compressa quente local e analgesia.

[Eu escrevi este texto no final de dezembro. Hoje, cinco de janeiro, acabo de chegar de São Paulo, onde fiz o concurso de ingresso à residência médica da USP. A questão 59 da prova descrevia um caso de otite externa em pediatria e pedia o agente etiológico mais provável: Pseudomonas aeruginosa. Acertei.]

O tratamento do meu paciente foi feito com ciprofloxacino + dexametasona (Cylocort solução oftálmica, 4 gotas 12/12h, 7 dias), dipirona (1g, 6/6h, se dor) e orientações para tratamento não-farmacológico e retorno se necessário. Não lembro se passei também ibuprofeno (600mg, 8/8h, 5 dias), mas é uma opção.

Espero que ele melhore.

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Abaixo, alguns modelos de receita para otite externa difusa aguda e otite média aguda de tratamento ambulatorial, para adultos. 

Lembrando que estes modelos são apenas um instrumento didático para ajudar outros jovens médicos e estudantes de medicina na sua prática clínica. O tratamento de cada paciente deve ser sempre individualizado segundo suas necessidades.

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Um comentário em “Meu diário de médico #6

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  1. O meu respeito e admiração juntamente com orações para vocês, médicos nesse momentos tão difíceis. Abraço

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