Meu diário de médico #7

Diários anteriores: Meu diário de médico #1, #2, #3, #4, #5, #6.

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O caso

Ambulatório particular de clínica médica.

Paciente de 30 anos, assintomático, sem história patológica, sem medicamentos de uso contínuo. Chegou ao consultório devido a um “nódulo” na axila, doloroso, de volume estável, presente havia 40 dias, associado a sintomas gerais de mal estar e astenia havia algumas semanas. Também trazia exames solicitados por um colega cardiologista, que não encontrou nada notável nos exames cardíacos e orientou que buscasse um clínico para que examinasse o restante da propedêutica. Queixava também de disúria havia dois meses. Tinha uma parceira fixa havia alguns meses, com uso de preservativo apenas no início do relacionamento. Negava ISTs em si próprio e na parceira, que tinha sorologias recentes negativas.

Ao exame físico, apresentava um nódulo de dois centímetros de diâmetro na axila direita, bem superficial, dolorido, eritematoso, sem drenagem de conteúdo à expressão, com área de fibrose local.

Seus exames de sangue vinham normais, enquanto o EAS tinha piúria, sem demais alterações notáveis.

O racional

Linfonodomegalias como a que o paciente descreveu na anamnese: que duram muito tempo (mais de 4-6 semanas), maiores que um centímetro e associadas a sintomas constitucionais, podem ser preocupantes. Entre as doenças que cursam com linfonodomegalia “preocupante”, as neoplasias e algumas causas infecciosas são algumas das principais hipóteses. O crescimento rápido e a dor associada no caso do paciente nos fazem pensar mais em alguma causa inflamatória ou infecciosa do que neoplásica, pelo menos a princípio. Quando o paciente me contou sobre o nódulo na axila com 40 dias de evolução e sintomas constitucionais, a primeira coisa que veio à minha cabeça foi uma infecção por HIV, muito mais por heurística do que por probabilidade clínica e epidemiológica. 

Felizmente, quando examinei o paciente, percebi que o que achava que seria uma linfonodomegalia era uma inflamação superficial da pele, que na hora eu achei que fosse uma hidradenite supurativa. O paciente então reportou uma história pessoal rica de foliculite e episódios semelhantes ao atual no passado, o que reforçou a hipótese diagnóstica.

A hidradenite supurativa já foi pensada como uma inflamação das glândulas apócrinas, mas as novas teorias colocam o folículo piloso no centro de sua fisiopatologia. Junto com foliculite, acne e cisto pilonidal, faz parte da tétrade da oclusão folicular.

Além disso, a disúria e o EAS infeccioso sugeriam uma infecção de trato urinário (ITU). Como o paciente não tinha sintomas constitucionais e estava em bom estado geral, era provavelmente uma ITU baixa (cistite). A história negativa para ISTs e a ausência de úlceras genitais e corrimento uretral falavam contra uma uretrite, mas é um diagnóstico diferencial importante.

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