Meu diário de médico #8

Diários anteriores: Meu diário de médico #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7.

Todo feedback é bem vindo.

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O caso

Pronto-socorro do SUS. Plantão noturno.

Mulher, 35 anos, previamente hígida, apresenta-se com dor abdominal, náuseas e um episódio de vômito, febre baixa e mal estar há três dias, com ardência ao urinar há um dia. Refere episódios passados de infecção de urina e pedras nos rins. A dor abdominal é contínua, predominantemente no hemiabdome esquerdo, irradiando para flanco esquerdo e lombar. 

Ao exame, bom estado geral, subfebril, levemente taquicárdica, com dor à palpação difusa do abdome, sem defesa, sem dor desproporcional à descompressão brusca. Reação intensa à punhopercussão da região subcostal e paravertebral à esquerda.

O racional

Tenho apenas uma semana e meio de formado, tendo completado 120 horas de pronto-socorro pelo SUS, então tenho pouca experiência com a prática médica do mundo real. Ainda assim, eu acho que posso dizer heuristicamente algumas das síndromes e queixas mais comuns que me apareceram até agora, que provavelmente são também as síndromes mais comuns que aparecem na maioria dos prontos-socorros: cefaleia, dor no peito (muitas vezes ansiedade, poucas vezes síndrome coronariana), pseudocrise hipertensiva, urgência hipertensiva, gastroenterite aguda, cólica nefrética. Também são comuns, talvez em menor grau: infecção de urina, abdome agudo obstrutivo, trauma cortocontuso infeccionado, hemorroidas. Isso sem contar as doenças febris sistêmicas ou de trato respiratório (dengue, rinossinusites, faringoamigdalites), já que neste tempo de pandemia o atendimento a elas é diferenciado.

Diferenciais

Das infecções de urina, a mais comum é a cistite, a infecção do trato urinário (ITU) baixo, uma doença que se apresenta de forma benigna, oligossintomática, sem febre e sem rebaixamento do estado geral. O paciente típico é uma mulher em idade fértil ou idosa, que já teve episódios de ITU no passado, que apresenta disúria (ardência ao urinar), polaciúria (aumento da frequência das micções) e desconforto pélvico.

No homem, é relativamente raro diagnosticar uma ITU, que acomete desproporcionalmente o sexo feminino, devido a sua uretra mais curta e à anatomia da vulva. Isso é tão verdade que uma mulher na pré-menopausa com sintomas de ITU pode ser tratada empiricamente, sem exames confirmatórios, enquanto um homem com suspeita de ITU deve ter sempre uma urocultura colhida antes de iniciar o tratamento.

Os germes mais comumente envolvidos são bacilos gram-negativos que colonizam o trato gastrintestinal, especialmente a Escherichia coli. Outros germes de importância clínica são a Klebsiella, o Proteus, os estafilococos, os enterococos e a Pseudomonas. Em grávidas, o Streptococcus do grupo B (S. agalactiae) é especialmente relevante.

Homens jovens com disúria devem sempre fazer diagnóstico diferencial com a uretrite, a inflamação (geralmente infecciosa) da uretra, cujos protagonistas são a Chlamydia trachomatis (clamídia) e a Neisseria gonorrhoeae (gonococo) A uretra deveras mais longa do homem protege contra a cistite, mas é um fator de risco para uretrite. Além da disúria, a uretrite cursa com secreção uretral, que pode ser hialina ou purulenta.

As mulheres, por outro lado, raramente são diagnosticadas com uretrite, mas a clamídia e o gonococo podem infectar o colo uterino, causando uma colpite, e ascender pelo trato reprodutor, gerando endometrite e salpingite, que clinicamente conheceremos como doença inflamatória pélvica.

Em homens e mulheres, a pielonefrite deve ser suspeitada em caso de sintomas urinários ou dor abdominal/lombar acompanhados de febre, queda do estado geral, taquicardia e outros sinais de acometimento sistêmico. Basicamente, o sujeito que tem uma pielonefrite tem cara de doente, enquanto a cistite costuma ser muito mais simpática.

Diagnóstico

O paciente com suspeita de cistite deve ter colhido um EAS e uma urocultura de jato médio (exceto se mulher em idade reprodutiva com sintomas típicos e sem sinais de acometimento sistêmico). O “jato médio” se refere ao fato de que a urina do início da micção deve ser descartada, pois ela tem maior risco de ser contaminada por micróbios da uretra do paciente. Quando uma urocultura é solicitada para ajudar a tratar uma uretrite resistente a tratamento, por outro lado, o primeiro jato é preferível.

O sinal clássico da infecção de urina no EAS é a leucocitúria (grande número de leucócitos visíveis na urina). Também podem estar presentes aumento da flora bacteriana e hematúria. O teste do nitrito pode orientar o diagnóstico diferencial do agente etiológico.

A infecção urinária é confirmada com o crescimento de 100.000 colônias de um microrganismo único na cultura (o número de colônias pode variar conforme a referência e depende do método de coleta, e acho que varia de acordo com o germe também, sendo esse o padrão para a E. coli). O crescimento de mais de um microrganismo indica contaminação da amostra e o exame deve ser repetido.

Pacientes assintomáticos com urocultura positiva para um germe único têm o diagnóstico de bacteriúria assintomática, uma entidade clínica que hodiernamente tem apenas duas indicações de tratamento: gestação e preparo para procedimentos invasivos no trato urinário.

Tratamento

O tratamento da cistite é feito com antibioticoterapia domiciliar por via oral, iniciado após a coleta da urocultura (quando ela é indicada). São várias primeiras opções possíveis, incluindo Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprima), nitrofurantoína e fosfomicina trometamol. Na prática, fluoroquinolonas como norfloxacino e ciprofloxacino também são bastante utilizadas em nosso meio.

A minha primeira escolha costuma ser a fosfomicina trometamol, cujo nome comercial mais conhecido é Monuril. Sua grande vantagem é a posologia: dose única. É um pó que vem em sachês de 3g, que o paciente dissolve em um pouco de água e toma. Fácil e prático. A desvantagem é que o medicamento não existe no SUS. Seu uso na gravidez é Categoria B, ou seja, ele parece ser seguro, mas mesmo assim não é a primeira opção nessa condição.

Uma opção muito utilizada (apesar de não ser primeira linha pelo Uptodate) é o ciprofloxacino, que existe no SUS e tem uma posologia não tão ruim: 500mg, 12/12h, por 3 dias. A nitrofurantoína também é popular, mas é muito mais chata de se tomar: um comprimido, quatro vezes por dia, por sete dias. O Bactrim é um dos antibióticos mais bem indicados para ITU, mas parece ser cada vez menos utilizado, devido à prevalência crescente de E. coli resistente a esse antibiótico. Em locais com alta prevalência de E. coli resistente (acima de 20%), o uso empírico do Bactrim é contraindicado.

Para pacientes com disúria intensa demais, a fenazopiridina 200mg, VO, 8/8h por dois dias é uma opção para alívio sintomático até os antibióticos fazerem efeito.

Escolhendo o antibiótico

Na prática, quase todos os pacientes com cistite serão bem tratados com fosfomicina ou nitrofurantoína. O Bactrim também é uma primeira opção pelo Uptodate.

São considerados pacientes de risco para ITU por micróbio resistente a várias drogas os pacientes que apresentaram nos três meses anteriores:

  • Urocultura com germe multidrogarresistente;
  • Internação hospitalar;
  • Uso de antibióticos de largo espectro (quinolonas, Bactrim, ceftriaxona etc.).

Neste caso, é necessário colher urina para cultura com antibiograma antes de iniciar o tratamento. Ainda assim, o tratamento pode ser iniciado antes do resultado da cultura, com fosfomicina (3g, 1 sachê, dose única) ou nitrofurantoína (100mg, 4x/dia, 7 dias), exceto se:

  • História documentada de germe com resistência a essas drogas nos últimos três meses;
  • Alergia ou intolerância a ambos.

Neste caso, o Uptodate recomenda postergar o tratamento até que saia o resultado da urocultura.

A urocultura é um exame caro e nem sempre indicado, mas bastante útil.

Se houver motivos para contraindicar essas duas drogas, o Bactrim é uma opção. Se o Bactrim for contraindicado, um beta-lactâmico pode ser usado:

  • Amoxicilina-clavulanato, 500+125mg, 12/12h, 7 dias;
  • Cefalexina, 500mg, 12/12h, 7 dias.

Amoxicilina isolada e ampicilina não são indicadas.

Se um b-lactâmico for contraindicado, uma fluoroquinolona pode ser indicada. As opções incluem:

  • Ciprofloxacino 250mg, 12/12h, por 3 dias;
  • Levofloxacino.

O Uptodate recomenda levofloxacino 250mg, uma vez por dia, por três dias, enquanto o Whitebook recomenda 750mg, uma vez por dia, por três dias. Como o Whitebook é brasileiro, prefiro usar a posologia dele.

Os sintomas costumam regredir em dois dias, e o paciente deve estar ciente disso, e retornar se os sintomas persistirem ou piorarem.

Pielonefrite

Na suspeita de uma pielonefrite, o tratamento deve ser repensado. A pielonefrite deve ser lembrada quando:

  • Há acometimento sistêmico (tipicamente febre, mas também calafrios, queda do estado geral etc.);
  • Dor em flanco ou lombar, com piúria ou bacteriúria (no EAS). 

Neste caso, o paciente deve ter sempre uma urocultura com antibiograma colhido. A bacterioscopia com coloração de Gram também pode ser pedida.

No caso de pacientes graves, com:

  • Indicação de tratamento intensivo;
  • Sepse;
  • Suspeita de obstrução do trato urinário;

Uma imagem do trato urinário deve ser obtida. O ideal seria uma uroTC com contraste, mas na prática o mais disponível é o ultrassom. O tratamento deve ser feito com carbapenêmicos associados a vancomicina. Importante lembrar que a vancomicina deve ser corrigida pela função renal do paciente.

Se o paciente não estiver crítico, devemos considerar os mesmos fatores de risco para microrganismo multirresistente que citamos para cistite:

  • Germe multirresistente documentado nos últimos três meses;
  • Uso de antimicrobiano de amplo espectro nos últimos três meses;
  • Internação nos últimos três meses.

Se nenhum deles estiver presente, o tratamento pode ser iniciado com:

  • Ceftriaxona EV, 1g, 1x/dia — a opção mais popular por aqui;
  • Outras opções incluem piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino ou levofloxacino, geralmente endovenoso.

O tratamento deve ser ajustado assim que a cultura com antibiograma estiver pronta. Drogas parenterais podem ser transacionadas para via oral após melhora clínica do paciente (por exemplo, a ceftriaxona pode ser substituída por ciprofloxacino), se o antibiograma permitir.

Se algum daqueles fatores estiverem presentes, o tratamento é feito com algum carbapenêmico. Se a bacterioscopia com Gram mostrar cocos gram-positivos, deve-se adicionar vancomicina.

Cocos gram-positivos.

O manejo

No caso da nossa paciente, é mandatório pensar em pielonefrite: febre, dor em flanco, queda do estado geral. Os sintomas urinários (disúria, polaciúria, resíduo miccional) não precisam estar presentes para levantar a suspeita de ITU alta. Nesse caso específico, minha paciente relatou disúria apenas dois dias depois dos sintomas sistêmicos terem iniciado.

Colhi um EAS e urocultura e prescrevi ceftriaxona EV, 1g por dia, por sete dias. Como a paciente tinha bom estado geral, liberei para casa depois da primeira dose do antibiótico, com orientação de retorno diário para continuar o tratamento e checar a urocultura.

No caso dessa paciente, passar a ceftriaxona para ciprofloxacino parece uma opção viável. Eu nunca tentei esse esquema, mas ele é descrito na literatura e eu pretendo tentar quando tiver oportunidade.

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