Meu diário de médico #9

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Todo feedback é bem vindo.

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O caso

Pronto-socorro de serviço de saúde de média complexidade do SUS. Dois pacientes.

O primeiro: sexo masculino, 20 anos, hígido, com queixa de “corpo ruim”, “febre” não aferida e desconforto na garganta há um dia. Não tem comorbidades, não usa medicamentos continuamente e não tem alergias. Sinais vitais normais, ventilando sem esforço, ausculta respiratória e cardíaca normal. Tem uma irmã coabitante com swab positivo para COVID-19, colhido quatro dias antes.

O segundo: sexo feminino, 62 anos, totalmente independente para todas as atividades básicas e instrumentais de vida, com queixa de “falta de ar” e prostração há um dia, com relato de coriza e cefaleia há pelo menos três dias. Tem hipertensão e pré-diabetes, usa enalapril, atenolol e escitalopram, nega alergias a medicamentos. Frequência cardíaca 60, frequência respiratória 28, pressão arterial 140/100, saturação periférica de oxigênio entre 92 e 94% em ar ambiente, com sinais discretos de desconforto ventilatório. Murmúrio vesicular diminuído em terço inferior direito e crepitações em bases bilateralmente. Ausculta cardíaca normal. Afebril e acianótica, com pulsos periféricos cheios e simétricos e boa perfusão periférica. Edema discreto e simétrico em membros inferiores.

A diferença entre os dois pacientes é gritante. E a forma como manejamos cada um deles também é.

A segunda onda

Desde minha diplomação em meados de dezembro eu dei vários plantões nas UAIs de Uberlândia (equivalentes às UPAs em outros lugares). Em 02 de janeiro, no primeiro final de semana de 2021, fui a São Paulo fazer provas de residência. Nada teria me preparado para o que aconteceu quando eu voltei para continuar os plantões, na terça-feira do dia 05: os casos de síndrome gripal haviam aumentado vertiginosamente.

Os números oficiais da cidade são:

  • 39.730 casos confirmados em 09/12/2020
  • 41.220 casos confirmados em 20/12/2020;
  • 42.829 casos confirmados em 31/12/2020;
  • 47.116 casos confirmados em 11/01/2020;
  • 52.180 casos confirmados em 22/01/2020.

Coloquei intervalos de 11 dias (por nenhum motivo particular). Perceba como o número de novos casos confirmados em 11 dias aumentou de “mil e poucos” para “quase cinco mil” depois do Réveillon.

No fim, janeiro foi disparado o mês com maior número de novos casos em Uberlândia: mais de 12.000, número mais de 50% maior do que o recorde anterior na cidade.

É um cenário muito ruim, por vários motivos:

  • Primeiro, indica que a epidemia “reviveu”, ainda mais forte do que antes: os números de casos, internações e mortes devem aumentar (já aumentaram bastante) — é a “segunda onda”;
  • Apesar de meses terem se passado, aparentemente não estamos tão mais bem preparados do que estávamos: a população ainda não faz ideia do que é COVID-19, doença viral e bacteriana, profilaxia, tratamento precoce, PCR-RT, teste rápido etc. Faltam testes, falta pessoal, falta estrutura e sobre muita ignorância;
  • Os pacientes perdem em qualidade de cuidado: horas esperando nas filas, atendimentos corridos, falta de testes, falta de bombas de oxigênio, falta de técnicos etc.;
  • Os médicos perdem em qualidade de trabalho: pacientes indignados batendo nas portas dos consultórios, pacientes sem indicação exigindo testes, pessoas que claramente simulam sintomas para conseguir testes grátis pelo SUS, pressão para atender rapidamente etc.;
  • Os gestores perdem em qualidade de trabalho também: muito mais pressão da população e de outros gestores, falta de insumos, necessidade de contratar mais pessoal, pacientes, médicos e outros profissionais com demandas não atendidas em diversas frentes etc.;
  • A sociedade perde: muito mais mortes evitáveis, muito mais gasto com oxigênio, mão-de-obra e outros gastos emergenciais etc.

O caos

Na prática, os médicos sentiram a diferença. O número de atendimentos aumentou muito. Enquanto no final de dezembros o número de atendimentos da “contingência” (a área que atende exclusivamente síndromes gripais e outros casos suspeitos de COVID-19) chegava a 30, 40 atendimentos por dia, no início de janeiro o número de pacientes em um plantão diurno chegava a algo como 130, 140. Para o plantão da noite (que começa às 19:00), chegamos a encontrar pacientes que estavam na fila desde as 15 horas e filas de atendimento com mais de 40 pacientes aguardando.

O número exagerado de pacientes, a pressão do público pela demora no atendimento e os pacientes graves que exigem cuidados extras e atenção redobrada (especialmente no caso do COVID-19, em que o paciente piora “do nada”) já são fatores suficientes para tornar qualquer plantão bastante estressante. Mas tem muito mais. O número (colossal) de pacientes jovens e oligossintomáticos que poderiam guardar isolamento em casa, os atrevidos que esmurram as portas dos consultórios, os indignados que não aceitam não fazer tal exame em tal dia e os pedidos pelo “kit do Bolsonaro” são ingredientes extras capazes de tornar esses plantões quase uma cena dantesca.

Infelizmente, isso se reflete no atendimento a cada paciente. Pois, como diria Renan, a gente — falo de todos nós, não apenas dos meus colegas — a gente é ser humano e não é perfeito: a gente erra como qualquer pessoa.

Dos mais de mil pacientes que chegam com “dor de cabeça e  coriza faz uns três dias”, “hoje acordei com o corpo ruim” e “cheguei para trabalhar e me pediram para vir”, cerca de 25% testam positivo. A grande maioria são pacientes jovens, saudáveis e oligossintomáticos: pacientes que idealmente poderiam guardar isolamento em casa, aguardar o teste em casa e manter contato com a rede de saúde à distância, por telemedicina. Infelizmente, a realidade é que esses pacientes lotam as UAIs na expectativa de terem testes e atestados de afastamento.

O racional

Sintomas e transmissão

Pelo que sabemos até agora, cerca de 30% dos infectados por COVID-19 permanecem assintomáticos (sem sintomas), mas os números dos diversos estudos têm grande variabilidade entre si. Dos que desenvolvem sintomas, 40% apresentam doença leve, 40% têm doença moderada, 15% têm doença grave, com necessidade de oxigênio suplementar, e 5% têm doença crítica, com falência respiratória, síndrome respiratória aguda grave, necessidade de intubação e ventilação mecânica, tromboembolismo, choque etc.

O tempo de incubação do vírus (tempo entre o contato com o patógeno e o desenvolvimento dos primeiros sintomas) é de cerca de cinco a sete dias, mas pode chegar a 14. A replicação viral nas vias aéreas superiores parece ser mais intensa nos primeiros dias de sintomas, o que indica que a doença é mais transmissível nesse período. Pacientes sintomáticos leves parecem transmitir o vírus nos primeiros oito dias a partir dos primeiros sintomas. Pacientes com doença grave podem manter replicação viral por várias semanas após o início da doença. Pacientes que morrem devido a COVID-19 têm RNA do vírus detectável em vias aéreas superiores até o momento do óbito.

Isolamento

O guideline atualizado da OMS recomenda o seguinte sobre o isolamento dos pacientes com COVID-19 suspeita ou confirmada:

  • 10 dias a partir dos primeiros sintomas, mais três dias sem febre e sem sintomas de vias aéreas superiores, nos pacientes sintomáticos (ou seja, pelo menos 13 dias);
  • 10 dias a partir do teste positivo, para pacientes assintomáticos.

Assim, pacientes com doença mais arrastada, que mantém sintomas por mais de duas semanas, devem ficar isolados enquanto tiverem sintomas, mais três dias após cessarem a febre e os sintomas gripais.

Não é necessário repetir o teste para liberar o paciente do isolamento. Essa estratégia é possível em países que têm testes suficientes, o que não é o caso do Brasil.

Testes

Os principais testes para detecção da COVID-19 utilizados no Brasil são o PCR (polymerase chain reaction) de material colhido por swab nasal (secreção de vias aéreas superiores) e o teste rápido que identifica anticorpos (IgM e IgG).

Até o começo de janeiro, pedíamos swab nasal para todos os pacientes com síndrome gripal. Conforme a demanda aumentou (muito!), a orientação foi pedir esse teste apenas para pacientes graves (que requerem internação).

Por isso, agora eu faço assim:

  • Pacientes com síndrome gripal leve são isolados, recebem medicação sintomática, são notificados e aguardam para fazer o teste rápido a partir do oitavo dia de sintomas.
  • Pacientes graves são internados e fazem o swab.

O swab sai de um dia para o outro, enquanto o teste rápido sai na hora. O swab é capaz de identificar infecção ativa, enquanto o teste rápido apenas atesta contato com o vírus.

Definindo a gravidade da doença

A definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para COVID-19 grave inclui pelo menos uma das seguintes características:

  • Saturação de oxigênio periférico (SpO2) abaixo de 90%;
  • Frequência respiratória (FR) acima de 30 (em adultos);
  • Sinais de desconforto respiratório grave (incapacidade de formar frases completas, uso de musculatura acessória etc.).

A OMS comenta que o limite de 90% para considerar a doença grave é arbitrário e o médico deve utilizar seu julgamento clínico para determinar a gravidade da doença, já que uma SpO2 entre 90 e 94% já pode ser considerada anormal em um paciente com pulmões saudáveis. Eu, pessoalmente, peço uma gasometria e tendo a internar praticamente todo paciente que tem SpO2 abaixo de 95%, exceto (talvez) se:

  • For um paciente assintomático ou oligossintomático;
  • Sem nenhum outro sinal de estresse ventilatório
  • Com DPOC conhecido ou tabagista de longa data (o que pode indicar um DPOC não diagnosticado), já que esses pacientes costumam ter uma SpO2 basal mais baixa;
  • Em ótimo estado geral e bem orientado (capaz de procurar rapidamente o pronto-atendimento em caso de piora do quadro).

No protocolo do Ministério da Saúde de junho de 2020, uma SpO2 abaixo de 95% já indica gravidade.

Prescrição da doença grave

Oxigênio suplementar

O Uptodate atualmente recomenda que se mantenha o menor fluxo possível de O2 para pacientes que necessitam de oxigênio suplementar, mirando em uma SpO2 de 90-96%. Eu costumo suplementar oxigênio por cateter nasal para todos os pacientes com SpO2 abaixo de 95%, objetivando uma SpO2 de 96% ou mais — que é o que a OMS recomenda como terapia inicial nesses pacientes. Esse manejo deve ser individualizado, já que o alvo de SpO2 de alguns pacientes pode ser maior ou menor (como no caso já citado do DPOC, por exemplo).

Esta semana, peguei uma paciente com anemia falciforme que tinha SpO2 basal de 90%. No consultório, ela estava saturando 85%. Prescrevi oxigênio suplementar e ela negou, porque disse que aquele era o normal dela. Quando vi ela no outro dia ela estava sem oxigênio, saturando 87–88%, ou seja, saturando praticamente o basal dela. O PCR para COVID-19 veio positivo.

Pacientes que necessitam de O2 suplementar acima de 5-6 L/min (o máximo recomendado pelo cateter nasal) podem requerer ventilação não invasiva (onde for possível) ou mesmo intubação (se o déficit de oxigenação se manter ou piorar).

Tromboprofilaxia

O Uptodate recomenda tromboprofilaxia para todos os pacientes internados com COVID-19. Este especialista em medicina intensiva da USP recomenda a dose de 5.000 UI de heparina não fracionada de oito em oito horas ou 60 mg de enoxaparina uma vez por dia.

Eu inicio heparina não fracionada na dose de 5.000 unidades de oito em oito ou de doze em doze horas para praticamente todos os pacientes que interno devido COVID-19 ou com alta suspeita da doença (pelo meu julgamento). Pacientes com doença leve ou moderada, que não precisam ser internados, não se beneficiam da profilaxia.

Fora os sintomas “normais” de gripe e pneumonia, nós já sabemos que a COVID-19 induz um estado de hipercoagulabilidade em boa parte dos pacientes graves.

Corticoides

O Uptodate recomenda corticoides para todos os pacientes com COVID-19 que necessitam de oxigênio suplementar. O ideal é utilizar dexametasona (6 mg, uma vez por dia, por 10 dias ou até alta hospitalar — o que for mais curto). As opções são utilizar doses equivalentes de outros corticoides (prednisona 40 mg ou hidrocortisona 150 mg). Os medicamentos podem ser feitos por via enteral (oral, sonda etc.) ou parenteral.

O Uptodate ainda recomenda a profilaxia contra estrongiloidíase disseminada em áreas endêmicas. Por isso, prescrevo dois ou três comprimidos de ivermectina 6 mg para todo paciente com COVID-19 que recebe corticoide, mesmo que os 6 mg de dexametasona não atinjam a dose imunossupressora na maioria dos adultos. Importante lembrar que o uso da ivermectina neste contexto não tem nada a ver com o (infame) uso precoce de ivermectina para tratamento da COVID-19.

Em pacientes com doença leve ou moderada, o uso de corticoides não é recomendado.

Cloroquina

O Uptodate não recomenda o uso de cloroquina ou hidroxicloroquina para COVID-19 em nenhum paciente, devido à ausência de bons resultados dessas drogas nos trials clínicos.

Antibióticos

O Uptodate não recomenda a antibioticoterapia empírica em pacientes hospitalizados devido a COVID-19. 

Porém, ressalva-se que pode ser difícil distinguir a pneumonia por SARS-CoV-2 de outras pneumonias, incluindo as bacterianas. O Uptodate recomenda a antibioticoterapia quando o diagnóstico for incerto ou quando houver evidências de infecção secundária em pacientes com COVID-19 confirmado (por exemplo, nova febre e nova consolidação após melhora clínica).

Onde eu trabalho (UAIs) é de praxe iniciar azitromicina (500 mg, uma vez por dia) e ceftriaxona (1 g de doze em doze horas) para todos os pacientes internados com COVID-19 (ou seja, pacientes graves). Como muitos pacientes chegam em uso de azitromicina (sem indicação médica, por causa do desserviço do poder público brasileiro), nesses pacientes iniciamos ceftriaxona e levofloxacino. Se o caso for muito grave, podemos iniciar também oxacilina para cobrir estáfilos.

Onde for disponível, a dosagem de procalcitonina pode ser útil para descartar infecções bacterianas secundárias em pacientes com COVID-19. A doença viral até pode aumentar a procalcitonina, mas dificilmente um paciente com infecção bacteriana terá uma baixa dosagem desse marcador.

Ivermectina

O Uptodate recomenda contra o uso de ivermectina para COVID-19, devido à falta de boas evidências de seu benefício na doença e seus potenciais riscos. Ressalva-se o uso da droga em pacientes em uso de corticoide para profilaxia de estrongiloidíase disseminada em regiões endêmicas.

O manejo

Em geral, pacientes jovens, saudáveis e sem fatores de risco adicionais para má evolução de COVID-19 devem:

  • Ser isolados por pelo menos 10 dias (assintomáticos) ou 13 dias (sintomáticos);
  • Fazer um teste rápido (no caso do Brasil);
  • Manter isolamento social enquanto aguarda o teste;
  • Receber sintomáticos;
  • Ter fácil acesso aos serviços de saúde e preferencialmente ser avaliado continuamente por telemedicina.

Já pacientes graves que necessitam de internação devem:

  • Fazer o swab nasal;
  • Manter isolamento pelo menos até três dias após o fim dos sintomas;
  • Receber dexametasona 6 mg por dia por até 10 dias;
  • Receber profilaxia para estrongiloidíase disseminada se fizerem uso de corticoide;
  • Receber azitromicina e ceftriaxona, em caso de suspeita de coinfecção bacteriana;
  • Receber oxigênio suplementar para manter uma saturação periférica de O2 adequada (acima de 95% em alguns contextos, acima de 90% em outros, ou menos, dependendo do paciente);
  • Ser internados e continuamente avaliados;
  • Receber dieta de acordo com comorbidades e status respiratório;
  • Receber tromboprofilaxia com heparina não fracionada ou enoxaparina, se não houver contraindicação;
  • Receber oseltamivir, se for grupo de risco e houver suspeita de influenza.

Ademais, sempre lembrar que o Brasil é endêmico para uma doença febril muito importante chamada dengue. O diagnóstico diferencial não pode ser esquecido.

covi-19

Um comentário em “Meu diário de médico #9

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  1. Eu não consigo imaginar sua situação em cada um desses plantões! Só posso agradecer por tudo que está fazendo. Um abraço carinhoso

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