Meu diário de médico #10

Diários anteriores: Meu diário de médico #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9.

Todo feedback é bem vindo.

***

O caso

Pronto-socorro do SUS de média complexidade. Final da tarde.

Paciente de 14 anos, branco e pálido, muito magro e pequeno (calculo que tinha cerca de 50 quilos), acompanhado da avó. A queixa principal era “movimentos involuntários das pernas” havia duas semanas.

O paciente estava tranquilo e respondia às minhas perguntas, mas falava pouco e, no seu silêncio, sua acompanhante se tornou a principal informante da consulta. Ela relatou que o paciente apresentava movimentos involuntários em ambas as pernas e também nos membros superiores, em menor grau, havia pelo menos duas semanas (ao longo da consulta concluí que havia mais tempo). Poucos dias antes, havia procurado uma unidade de saúde e aparentemente recebera a hipótese diagnóstica de crise convulsiva.

A acompanhante contou que os movimentos estavam cada vez piores. Atingiam ambas as pernas e, em menor grau, os braços. De início intermitentes, tornaram-se contínuos ultimamente. O paciente permanecia consciente durante todo o tempo, não havia mioclonias generalizadas, nem espasmos, nem crise de ausência, nem liberação esfincteriana, nem mordedura da língua, nem perda de equilíbrio, nem sintomas pós-ictais, nem nenhum outro sinal sistêmico ou neurológico associado.

O paciente tinha um histórico de depressão diagnosticada havia seis meses, em uso de quetiapina. Apesar do diagnóstico recente, a acompanhante disse que ele sofria com a doença havia pelo menos três anos — que foi quando ele parou de frequentar a escola (aos 11 anos de idade).

Nas últimas semanas, havia iniciado haloperidol 5 mg à noite e tinha uma receita de levomepromazina para tomar à noite, remédio que sua acompanhante evitou administrar ao paciente. Não ficou claro o motivo pelo qual o haloperidol havia sido receitado, mas foi antes do quadro inicial começar e o médico que o receitou foi o próprio psiquiatra do paciente (ou seja, provavelmente houve uma razão importante para sua prescrição, ligada ao quadro crônico do rapaz).

Ao exame, o paciente apresentava bradipsiquismo, com movimentos e fala lentificados, mãos quentes e úmidas, suor copioso em face, leve taquicardia, e segmentares cardiológico e pulmonar normais. Os membros inferiores faziam movimentos ritmados e as mãos apresentavam um tremor fino discreto. Quando indagado, o paciente referia dores inespecíficas nas pernas e não sabia explicar se controlava ou não os movimentos das pernas.

O racional

Esse foi um dos pacientes mais interessantes que eu atendi nas últimas semanas.

De início, pensei que seria um caso de epilepsia, principalmente pelo relato do prontuário de convulsão duas semanas antes. Depois, concluí que o paciente nunca convulsionou. O que ele realmente tinha era essa inquietação, essa espécie de vontade irracional de mexer as pernas — que não é uma vontade tão bem definida como aquela que você tem quando vê uma sobremesa gostosa e decide comprá-la, mas também não é tão amorfa como a “vontade” que você tem de fechar os olhos quando percebe um objeto estranho vindo em alta velocidade em sua direção. É algo no meio desse caminho.

O garoto me lembrou este vídeo recente de Jordan Peterson, onde ele conta como desenvolveu acatisia, que ele descreve como a sensação de estar continuamente levando pontadas e choques, durante todo o tempo em que estava acordado

Nas palavras dele, tradução minha:

Eu não podia me sentar ou deitar ou parar de me mexer… E mesmo quando eu me levantava e andava, isso não melhorava as coisas… Mas eu simplesmente não conseguia parar de me mexer.

Cheguei à conclusão de que era isso que meu paciente apresentava: acatisia — esse incômodo amorfo com o próprio corpo e essa sensação pouco definida de que você precisa se mexer.

A acatisia de Jordan, segundo seu relato, foi causada por uma abstinência forçada de benzodiazepínicos — uma das classes de medicamentos mais receitadas do mundo. A síndrome de abstinência de benzodiazepínicos pode ser muito séria, causando desde casos de ansiedade, inquietação, agitação psicomotora e pernas inquietas até casos de catatonia, delirium tremens e convulsões.

A acatisia pode ser induzida por fármacos, incluindo antipsicóticos de primeira geração e antidepressivos, como os inibidores seletivos de recaptação de serotonina. O haloperidol, antipsicótico que o paciente usava havia pouco tempo, é um dos fármacos mais comumente ligados à síndrome.

O tratamento medicamentoso pode ser feito com betabloqueadores, benzodiazepínicos e anticolinérgicos. Além disso, claro, devemos retirar medicamentos que supostamente estejam causando o quadro.

A acatisia apareceu em 2021 na prova de acesso direto para residência médica da USP-SP. Foi uma das três ou quatro questões de psiquiatria que apareceram na prova de clínica médica.

O manejo

Além de incômodo para o paciente, a acatisia parece ser um marcador de gravidade na psiquiatria. No caso do meu paciente, suspeito que ele tenha uma depressão muito grave ou uma esquizofrenia ainda inicial.

Minha conduta foi orientar a avó a não continuar o haloperidol, entrar em contato o mais rápido possível com o médico do paciente e iniciar atenolol para diminuir os sintomas do rapaz. Ele ficou em observação para ser reavaliado. Era final de plantão e eu não cheguei a reavaliar o paciente.

Um comentário em “Meu diário de médico #10

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  1. Esse que é um dos entraves da urgência, foi tudo perfeito ao meu ver. Mas vc não reavaliou o paciente pq era fim de plantão…. Mas e aí? O que será que aconteceu a esse rapaz? Eu ligaria para avó para saber o que aconteceu depois. Essa continuidade, segmento , acompanhamento deveria existir. Sei que o sistema funciona assim, mas o paciente , o ser humano para mim desperta esse cuidado e preocupação.

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