Meu diário de médico #11

Diários anteriores: Meu diário de médico #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10.

Todo feedback é bem vindo.

***

O caso

Pronto-socorro de serviço de saúde de média complexidade. Estava no consultório puxando fichas verdes e a enfermeira me chama para avaliar uma paciente e decidir se a mesma seria levada ou não para a sala de emergência. Era o início do plantão da tarde e o emergencista ainda não havia nem chegado. 

Encontrei a paciente numa maca encostada no corredor, acompanhada da filha. Segundo a enfermeira, ela estava dessaturando na classificação de risco (SpO2 (saturação periférica de oxigênio) por volta de 75% — o “normal” é por volta de 95% ou mais). Quando cheguei, a paciente tossiu. Ela tinha 92 anos e estava bastante prostrada, mas tinha abertura ocular espontânea, respondia adequadamente às perguntas da entrevista e obedecia comandos motores (ECG 15). Seu pulso era fino e taquicárdico, estava um pouco taquipneica e o enchimento capilar era um pouco atrasado. Pedi que ela fosse monitorizada e colocada na sala de emergências isolada para suspeitos de COVID-19.

Na sala, verificamos que sua SpO2 na verdade estava boa, por volta de 99%, mesmo sem oxigênio. A PA (pressão arterial) medida foi de 60/30, FC (frequência cardíaca) 100, FR (frequência respiratória) 24. Ela ficou mais rebaixada neurologicamente, abrindo os olhos apenas a chamados vigorosos (ECG 14). O exame segmentar cardíaco era normal e o respiratório evidenciava roncos expiratórios difusos. O exame abdominal era normal.

O racional

Dos casos mais “graves” e urgentes que chegam ao pronto-socorro, com certeza a sepse é o que eu mais encontrei nos meus poucos meses de prática médica — exceto pela síndrome respiratória aguda grave, que se tornou de longe a mais comum nas últimas semanas, devido à segunda onda de COVID-19 em Uberlândia. E era exatamente o caso da paciente — ou, pelo menos, a melhor suspeita. 

O quick-SOFA

O quick-SOFA (qSOFA) é um escore prático que ajuda a reconhecer a suspeita de sepse de forma rápida e sem a necessidade de parâmetros laboratoriais (ao contrário do SOFA “orginal”). Além da suspeita de infecção, três dados entram no escore:

  • Escala de Coma de Glasgow menor que 15;
  • FR acima de 22;
  • PA sistólica abaixo de 100.

Cada um deles vale um ponto. Uma pontuação de dois ou três sugere gravidade, aumento de mortalidade e necessidade de internação em UTI e, na prática, “confirma a suspeita” de sepse.

Manejo inicial (primeira hora)

De forma rápida e didática, a prioridade do médico na sepse é:

  • Iniciar ressuscitação volêmica com cristaloides; 
  • Colher exames, com destaque para o lactato e as culturas;
  • Iniciar antibiótico de amplo espectro.

Isso, claro, considerando que o paciente não esteja rebaixado a nível de comprometer a patência de vias aéreas, em franca insuficiência respiratória ou em parada cardiorrespiratória. 

Ressuscitação volêmica

A ressuscitação volêmica deve ser agressiva e iniciada prontamente. A dose “padrão” é 30 ml/kg, o que dá cerca de 2000 mL para um humano médio. O fluido pode ser cristaloide, já que coloides não mostram benefício superior e são muito mais caros e menos disponíveis. Na prática, o cristaloide mais disponível é o soro fisiológico (cloreto de sódio a 0,9%), mas o Ringer lactato é uma boa opção gourmet. 

Exames

Os exames mais importantes no primeiro momento da sepse são o lactato e as culturas. O lactato aumentado é um sinal de hipoperfusão tecidual, ou seja, uma evidência bem objetiva de que o sangue não está chegando adequadamente na periferia. Já as hemoculturas são importantes para guiar a antibioticoterapia e também são poderosas ferramentas epidemiológicas.

Além desses exames, é útil solicitar hemograma e proteína C-reativa para avaliar a dimensão da resposta inflamatória do paciente, coagulograma e enzimas hepáticas e exames para função renal para avaliar dano a esses órgãos, urina tipo 1 e radiografia de tórax para ajudar na identificação de focos prováveis, e eletrocardiograma, no caso de uma velhinha de 92 anos. A gasometria é importante para avaliar o nível de acidose do paciente e sua capacidade de resposta, e também para orientar outras medidas de tratamento no segundo momento. A procalcitonina é um exame caro e pouco disponível, mas que também é preconizado para acompanhar a resposta à antibioticoterapia, apesar de as evidências de seu benefício não serem unânimes.

Antibioticoterapia

A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente, ainda na primeira hora depois da chegada do paciente ao serviço de saúde — pois isso diminui a mortalidade na sepse. Inicialmente, a antibioticoterapia deve ter amplo espectro, considerando foco provável, gravidade do caso e fatores de risco para germes multirresistentes (uso de antibióticos nos últimos três meses, internações hospitalares nos últimos seis meses etc.).

É importante colher as culturas antes de iniciar o antibiótico, desde que isso não atrase o início do antimicrobiano.  Devemos colher pelo menos quatro amostras de sangue de dois sítios diferentes para hemocultura, além de material específico dependendo do foco provável:

  • urocultura para suspeita de ITU;
  • cultura de escarro ou secreção traqueal para suspeita de pneumonia;
  • cultura de sangue de cateter para suspeita de infecção relacionada a dispositivo invasivo;
  • cultura de aspirado de coleções purulentas em infecções de peles ou partes móveis (neste caso, swabs de feridas são de pouco valor e não devem ser utilizadas).

O manejo

Depois da avaliação inicial, prescrevi ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e coleta dos exames, de acordo com o protocolo da primeira hora da sepse. 

Iniciei a ressuscitação com um litro de soro fisiológico, já que a paciente tinha história de cardiopatia — depois, a radiografia mostraria um coração bem grande. 

Os antibióticos prescritos foram ceftriaxona (1g, 12/12h) e azitromicina (500mg, 24/24h), pensando em um possível foco pulmonar, sem fatores de risco para germe multirresistente. A paciente não tinha condições de tomar a azitromicina por via oral e a unidade não tinha azitromicina endovenosa. Como a radiografia não mostrou sinais de pneumonia e a paciente saturava bem (apesar da história inicial de dessaturação), optamos por manter apenas ceftriaxona a princípio.

Os exames foram coletados antes do início da antibioticoterapia, incluindo as hemoculturas, uma urocultura e os demais exames laboratoriais citados lá em cima. 

Depois das medidas iniciais, os exames laboratoriais saíram:

  • Hb 11,3;
  • Leucócitos 19.600, com 13% de bastonetes;
  • Plaquetas 219.000;
  • Glicemia 130;
  • PCR 85;
  • Creatinina 3,87 (TFG 10);
  • Potássio 5,7;
  • Sódio 135;
  • Ureia 115;
  • Cloro 99;
  • Magnésio 2,1;
  • Enzimas hepáticas negativas;
  • Lactato 42;
  • pH 6,89. pO2 73, pCO2 60, HCO3 11.

O hemograma mostra padrão infeccioso e o PCR está bem aumentado, mas até menos do que eu pensei que estaria, considerando a possibilidade de uma infecção bacteriana. O que chama mais a atenção nos exames na realidade é a péssima função renal da paciente (uma DRC agudizada, considerando os níveis de creatinina anteriores) e a acentuada acidemia, de origem metabólica e respiratória, com ânion-gap aumentado.

Decidimos manter a ressuscitação com mais um litro de Ringer lactato, repor bicarbonato com 150 mL em uma hora, manter a antibioticoterapia, e colher novos exames depois da reposição. 

Depois disso, meu plantão acabou, mas chequei os exames em casa. Na nova gasometria, o pH era de 7,22, BIC de 20 e pCO2 de 51. O lactato caiu para 18. 

Espero que ela esteja melhor.

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