Cannabis medicinal: além do canabidiol

Quando se fala em maconha, o primeiro fitocanabinoide que vem à cabeça é sempre o infame delta-9-tetraidrocanabinol (THC), o grande responsável pelos efeitos desejados pelos usuários recreativos da planta. Mas quando falamos em cannabis medicinal, a estrela do show é sem dúvida alguma o canabidiol, também conhecido pela alcunha CBD.

Desde 2014, o CFM autoriza a prescrição de CBD para casos selecionados de epilepsia refratária em crianças e adolescentes. Em 2017, a Anvisa aprovou o registro do Mevatyl, um composto de THC e (claro) CBD, indicado para espasticidade muscular relacionada à esclerose múltipla. Ano passado, foi lançado o primeiro extrato de CBD desenvolvido no Brasil, produto da Faculdade de Medicina da USP em Ribeirão Preto, a instituição que mais publica papéis científicos sobre o canabidiol no mundo. Na UFMG, estuda-se a aplicabilidade dos canabinoides — inclusive o CBD — no tratamento das doenças inflamatórias intestinais.

Mas se engana quem acha que o CBD seja o único composto com potencial terapêutico na cannabis: temos ainda o THC, o canabinol (CBN), o canabigerol (CBG), o canabicromeno (CBC), entre outros. Mais que isso, engana-se quem acha que os canabinoides sejam os únicos compostos de potencial terapêutico na cannabis: temos ainda os terpenos, incluindo o pineno, o linalol, o cariofileno, o mirceno, e dezenas de outras substâncias presentes na maconha que não são canabinoides, mas têm possível aplicação medicinal, tanto sozinhas como em conjunto com os canabinoides, potencializando suas propriedades terapêuticas e minimizando seus efeitos colaterais.

O sistema endocanabinoide

No corpo humano, os fitocanabinoides interagem tanto com os receptores canabinoides tipo 1 (CB1) e tipo 2 (CB2). Enquanto o CB2 é expresso principalmente na periferia do sistema nervoso e em células do sistema imune, o CB1 é amplamente distribuído por todo o sistema nervoso central, sendo o receptor ligado à proteína G mais abundante do cérebro humano.

Mas por que motivo teríamos receptores especializados em canabinoides? Afinal, apesar de antiga e muito utilizada desde os primórdios da humanidade, a maconha não era tão próxima dos humanos a ponto de criarmos receptores especializados em interagir com canabinoides.

A resposta, claro, é o sistema endocanabinoide: não apenas receptores, mas também neurotransmissores com comportamento semelhante ao dos compostos encontrados na cannabis, e enzimas especializadas em sintetizar e catabolizar essas moléculas.

Existem dois principais neurotransmissores canabinoides produzidos naturalmente pelo ser humano: o N-araquidonil etanolamina (AEA, também conhecido como anandamida) e o 2-araquidonil glicerol (2AG). O 2AG é agonista total do receptor CB2, enquanto a anandamida é apenas agonista parcial do CB2, mas também se liga ao CB1, receptor pelo qual o 2AG tem menos afinidade. A anandamida é sintetizada por uma enzima chamada NAPE-PLD (N-acilfosfatidiletanolamina fosfolipase D) e degradada pela FAAH (amida hidrolase de ácidos graxos), enquanto o 2AG é sintetizado pela enzima DAGL (sn-1-diacilglicerol lipase) e catabolizado pela MAGL (monoacilglicerol lipase).

Todos esses componentes — neurotransmissores, receptores e enzimas — são afetados pelos fitocanabinoides, e é assim que os diversos compostos da cannabis produzem suas ações terapêuticas.

O CBD

Farmacologicamente, o CBD é um agonista dos receptores CB1 e CB2, mas suas interações não são limitadas ao sistema endocanabinoide. O CBD também interage com o receptor serotoninérgico 5-HT1A (o que pode explicar seu potencial antidepressivo), inibe a recaptação de neurotransmissores monoaminérgicos (norepinefrina, dopamina, serotonina) e antagoniza receptores opioides e adrenérgicos, entre outras ações.

Um dos efeitos mais notáveis do CBD é sua capacidade de mitigar os efeitos indesejáveis do THC, que em doses elevadas pode causar uma espécie de síndrome psicótica (paranoia, ansiedade extrema, delírios). Essa propriedade que os canabinoides têm de modular uns aos outros é chamado de “entourage effect”. É importante que o médico prescritor de cannabis esteja ciente de como os canabinoides interagem entre si para que ele possa prescrever o tratamento mais benéfico e com menos efeitos colaterais para cada paciente, de acordo com seu perfil.

O THC

O delta-9-THC (ou simplesmente THC) é o composto mais abundante na maioria das linhagens de cannabis, e também o mais polêmico. Odiado por muitos e amados por vários, o THC é o maior responsável pelos efeitos psicotrópicos da cannabis. 

O THC é um analgésico potente, principalmente por meio do agonismo dos receptores CB1 no sistema nervoso central, e é especialmente promissor no tratamento de dores crônicas (principalmente as neuropáticas). Também age como estimulador do apetite, provavelmente por meio de interações com os hormônios grelina e leptina, sendo uma opção para anorexia em pacientes com AIDS ou câncer, agindo também como antiemético nesses pacientes. Outra possibilidade promissora do THC é seu uso na espasticidade muscular da esclerose múltipla, tanto que em 2014 a Academia Americana de Neurologia declarou que a cannabis e seus extratos são efetivos no controle sintomático da esclerose múltipla

O CBN

O canabinol (CBN) já está no tier 2 dos canabinoides. Não é tão poderoso psicotropicamente como o THC, nem tão promissor medicinalmente como o CBD. Mas isso não quer dizer que o CBN não tenha sua importância terapêutica.

O CBN é um produto da oxidação do THC, quando exposto a luz ultravioleta. Tem efeitos psicotrópicos, porém é muito menos potente do que o THC. Seu principal uso terapêutico pode ser no tratamento da insônia: o CBN é um poderoso hipnótico e sedativo.

O CBC

O canabicromeno (CBC) é um canabinoide ainda menos conhecido. Assim como o CBD, não é intoxicante, e parece possuir atividade anti-inflamatória, principalmente por meio da interação com receptores de potencial transitório anquirina 1 (TRPA1). Cremes de CBC estão sendo testados no tratamento de acne, apesar de ainda não ser um tratamento aprovado.

O CBG

O canabigerol (CBG) é a mãe introvertida de todos os canabinoides mais conhecidos. É o canabigerol que dá origem ao THC e o CBD e todos os canabinoides que derivam deles (como o sufixo -gerol sugere).

O CBG não é psicotrópico e tem pouca afinidade pelos receptores CB1 no cérebro. O composto tem propriedades neuroprotetoras e anti-inflamatórias, mas não há uso medicinal aprovado da molécula.

O futuro

A cannabis medicinal é uma potencialidade cada vez mais real. Se não faz sentido tratar glaucoma com cannabis, talvez ela seja realmente um remédio milagroso em casos selecionados de epilepsia. Se por um lado é insensatez pensar em tratar transtornos psiquiátricos com fitocanabinoides, por outro lado eles são cada vez mais aceitos no tratamento da espasticidade da esclerose múltipla.

Entre o negacionismo ignorante de quem demoniza a planta e o entusiasmo ingênuo de quem a endeusa, a cannabis encontra um espaço cada vez mais definido na prática clínica embasada em evidências. 

E é ali mesmo que a cannabis deve ficar. Como diria Bruno na live de Bruno e Marrone em Uberlândia, nem tanto ao céu, nem tanto ao inferno: tem que ser mais equilibrado.

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